AI医保飞检与院端风控一体化解决方案

功能概括

基于华为昇腾算力底座与DeepSeek大模型，结合中软国际医保监管信息化专业沉淀，打造“院端医保AI风控一体机”解决方案。实现医保基金在院端的事前、事中、事后全流程智能管控，形成“风险提醒、疑点分析、协同落实”三层防控体系，全面助力医院医保基金管理质效提升。

客户痛点

  • 政策趋严：从《医疗保障基金使用监督管理条例》到常态化飞行检查，政策明确要求医疗机构建立“全流程智能监控体系”，传统人工抽检、事后追责模式已无法满足监管要求。
  • 飞检压力大：飞检采用“四不两直”突击方式，结合大数据筛查、智能监控等技术手段，精准锁定违法违规行为。
  • 违规问题高发：大部分医院的问题约60%出在收费上，如重复收费、超标准收费、串换药品、过度诊疗等高发问题亟待解决。传统审核模式下人工抽检覆盖率不足5%，大量医保拒付金额被追回。
  • 反应迟缓：对DRG/DIP支付方式改革新型违规行为（如高套编码、低编高套等）缺乏有效的智能识别和事前拦截能力。

方案优势

  • 风险防控升级：AI精准识别100+类高风险场景，违规检出率提升40%以上。事中实时拦截违规，减少60%医保拒付争议。
  • 审核效率飞跃：单病例审核从分钟级缩短至毫秒级，支持日均审核10万+病例，人力成本降低50%以上。
  • 全流程合规保障：内置可配置规则库，动态适配政策变更，AI提供可追溯审核轨迹，确保飞检、审计透明可查，降低法律纠纷风险。
  • 数据驱动决策：通过智能分析看板提供违规趋势、病种费用分布等洞察，辅助精细化管理。

架构示意图

架构图